Dados do Cliente Nome Telefone Celular CPF Data Nascimento E-mail Sexo Selecione... Masculino Feminino Estado Civil Selecione... União Estável (2anos ou mais) Divorciado(a) Separado(a) Solteiro(a) Viúvo(a) Ocupação Tempo de Habilitação Selecione... Até 1 ano Até 2 anos Até 3 anos Até 4 anos Até 5 anos Acima de 5 anos próximo Dados do Veículo Marca Modelo Combustível Selecione... Alcool Gasolina Gás Natural Alcool/Gasolina (Flex) Dielsel Ano/Modelo de Fabricação Cep de Pernoite Estado Pernoite Selecione... AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Placa Chassi Consta no documento do Veículo (CRLV) O veículo está? Selecione... Quitado Alienado Prestações restantes Proprietário é? Selecione... Próprio Cliente Outro Nome do Proprietário CPF/CNPJ Data de Nascimento Selecione os opcionais instalados no veículo Ar condicionado Air-bag Bancos de Couro Cambio Automático Direção Hidráulica Freios ABS Rodas de liga leve Rastreador Trio Elétrico Sistema de Anti-Furto Qual Sistema de Anti-Furto? Selecione... Sistema original de fábrica Corta-Ignição Page Rastreador Sistema Mul-T-Lock Outros voltar próximo Dados do Seguro Possui Seguro? Selecione... Não Sim Seguradora Bonus atual Vencimento da apólice atual Utilizou o seguro este ano? Selecione... Não Sim, por danos ao próprio veículo Sim, por danos à terceiros Sim, por danos ao próprio veículo e a terceiros voltar próximo Perfil do Segurado Condutor principal Selecione... Próprio Cônjuge Filho Outro Nome CPF Data Nascimento Sexo Selecione... Masculino Feminino Estado Civil Selecione... União Estável (2anos ou mais) Divorciado(a) Separado(a) Solteiro(a) Viúvo(a) Ocupação Data 1ª habilitação Número CNH Tipo de Residência Selecione... Casa Apartamento Residência Selecione... Própria Alugada Garagem Fechada Na residência Na escola/faculdade Não trabalha, ou não utiliza para ir ao trabalho Não estuda, ou não utiliza para ir a escola/trabalho não possui garagem Utilização do Veículo Locomoção diária (ida e volta do trabalho/escola) Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana) Profissionalmente (durante o trabalho) Quantidade de Veículos KM anual Residentes e/ou dependentes? Existem residentes e/ou dependentes entre 17 e 25 anos? Selecione... Não Sim (mas não utilizam o veículo) Sim (utilizam eventualmente) Sim (utilizam o veículo) Relação dos condutores Se Houver pessoas que residem ou não na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha as informações abaixo: Deseja cadastrar um condutor? Selecione... Sim Não Nome CPF Data Nascimento Sexo Selecione... Masculino Feminino Grau de Parentesco Conduz o Veículo Selecione... Sim Não Esporadicamente Deseja cadastrar novo condutor? Selecione... Sim Não Nome CPF Data Nascimento Sexo Selecione... Masculino Feminino Grau de Parentesco Conduz o Veículo Selecione... Sim Não Esporadicamente Deseja cadastrar novo condutor? Selecione... Sim Não Nome CPF Data Nascimento Sexo Selecione... Masculino Feminino Grau de Parentesco Conduz o Veículo Selecione... Sim Não Esporadicamente Cidade Estado voltar próximo Informações de Envio Opção de envio E-mail Telefone Fax Fax Observações voltar Confirmar Sua mensagem foi enviada com sucesso! Você receberá uma resposta o mais breve possível. Obrigado! Please turn on javascript to submit your data. Thank you!
